мышечный слой глотки состоит из дилататоров конструкторов тензоров элеваторов

москвич который не вышел с конвейера

Автозапчасти и аксессуары » Автозапчасти. Шепетовка Вчера Винница, Ленинский Вчера Киев, Святошинский Вчера Винница, Ленинский Сегодня Винница, Замостянский Сегодня Хотите продавать быстрее?

Мышечный слой глотки состоит из дилататоров конструкторов тензоров элеваторов кольцевые транспортеры

Мышечный слой глотки состоит из дилататоров конструкторов тензоров элеваторов

Калифорнийское течение. Камберлендские горы. Канадская ассоциация алмазного бурения. Канадская ассоциация буровых подрядчиков. Канадская ассоциация независимых нефтепромышленников. Канадская ассоциация по стандартизации. Канадская ассоциация технических стандартов. Канадская газовая ассоциация. Канадская нефтяная ассоциация. Канадский Арктический архипелаг.

Канадский совет по методам неразрушающих испытаний. Канадский совет по стандартам. Канадское общество геофизиков-разведчиков. Канадское общество привилегированных бухгалтеров. Канцелярское отделение. Реконструктивные слухулучшающие операции после общепо лостной операции на среднем ухе Операции при отосклерозе Хирургические методы лечения болезни Меньера.

Дренирование эндолимфатического пространства Хирургические вмешательства на лабиринте Хирургические вмешательства при отогенпых и риногенных внутчерепных осложнениях. Операции при экстрадуральном абсцессе Операции при субдуральном абсцессе Операции при гнойном лептоменингите Операции при синустромбозе и сепсисе Обнажение сигмовидного синуса Диагностическая пункция сигмовидного синуса Вскрытие сигмовидного синуса и тромбэктомия Обнажение луковицы яремной вены Перевязка внутренней яремной вены.

Операции при абсцессах мозга и мозжечка Глава 5. Операции при заболеваниях носа и околоносовых пазух. Операции в полости носа Операции на придаточных пазухах носа Операции при заболеваниях глотки. Вскрытие заглоточного абсцесса Микрохирургия гортани и гортаноглотки.

Логосов, В. Ан тонив Прямая ларингоскопия Удаление полипов из гортани Удаление гиперпластических узелков Операции при контактной гранулеме Удаление интубационной гранулемы Операции при папилломе Операции при кистах гортани Хирургическое лечение дискератозов и диффузных гиперплазии Эндоларингеальная хордэктомия Восстановление голосовой функции при одностороннем неком пенсированном параличе гортани Эндоларингеальные вмешательства при двустороннем параличе гортани Удаление врожденной мембраны Глава 6.

Операции по поводу рака гортани. Боковая резекция гортани Переднебоковая резекция гортани Передняя резекция гортани Удаление надгортанника Горизонтальная резекция гортани Реконструктивные операции Полное удаление гортани Операции при метастазах рака гортани Операции при опухолях ротоглотки и гортаноглотки. Логосов Операции при опухолях ротоглотки Резекция задней стенки глотки по методу Погосова Антонива Операция при поражении наружной поверхности черпало-над гортанной складки Циркулярная резекция глотки с удалением гортани Методы устранения дефектов глотки, возникающих в связи с ле чением больных раком гортани и глотки.

Анто нив Устранение фарингеальных свищей без хирургического вмеша тельства Хирургические методы закрытия дефектов глотки Пластика расширение трахеостомы Операции при опухолях носа, околоносовых пазух и носоглотки. Удаление доброкачественных новообразований носа Удаление ангиофибромы носоглотки Удаление злокачественных опухолей наружного носа Удаление наружного носа Операции при злокачественных опухолях верхней челюсти Экзентерация глазницы Операции при опухолях уха.

Резекция ушной раковины Удаление ушной раковины Шеврыгин, В. Антонив, Л. Тарлычева, П. Рудня Подготовка к операции Криохирургические приборы Автономные криоприборы Стационарные криоустановки Криовоздействие при хроническом тонзиллите Криовоздействие при лептотрихозе глотки Криовоздействие при хроническом фарингите Криовоздействие при гипертрофическом фарингите Криовоздействие при хроническом субатрофическом фарингите Криовоздействие при заболеваниях носа Криовоздействие при вазомоторном и гипертрофическом рини тах Криовоздействие при полипозе носа Криовоздействие при рецидивирующих носовых кровотечениях Криовоздействие при заболеваниях гортани хронический гипер пластический ларингит, гиперкератоз и другие неопухолевые за болевания Криовоздействие при опухолях ЛОР-органов Криовоздействие при опухолях носа и его придаточных пазух Криовоздействие при опухолях полости рта, глотки и гортани Криовоздействие при опухолях уха Глава 8.

Юнина Восстановительная хирургия носа Восстановительная хирургия гортани и трахеи Операции при стенозах атрезиях гортани и трахеи Операции при хронических рубцовых, или конгломератных, сте нозах Операции при стенозах дистрофического происхождения Операции при стенозах паралитической этиологии Операции при дислокационных стенозах Операции при дефектах стенок гортани и трахеи Пластика дефектов передней стенки гортани и трахеи Пластика дефектов боковых стенок гортани и трахеи Пластика дефектов задней стенки гортани и трахеи Операции при множественных или субтотальных дефектах.

За последние 20 лет оториноларингология достигла больших успехов: разработан ряд оригинальных и высокоэффективных хирургических операций, накоплен большой опыт хирургического лечения больных и послеоперационного ухода за ними.

Постоянно совершенствуется мастерство хирургов и анестезиологов, производящих операции на ЛОР-органах. Несмотря на достигнутые успехи, в нашей стране до настоящего времени нет пособия по хирургической оториноларингологии, а необходимость в нем давно назрела. Этот пробел должен восполнить издаваемый впервые в СССР атлас хирургической оториноларингологии.

В создании атласа принимали участие ведущие оториноларингологи страны, обладающие большим опытом хирургического лечения ЛОР-больных, из ЛОР-клиники I Московского медицинского института им. Пирогова, Киевского научноисследовательского института уха, горла и носа, ЛОР-клиники Центрального института усовершенствования врачей, Иркутского государственного медицинского института, ЛОР-отделения четвертого главного управления Министерства здравоохранения СССР.

Основу книги составляют главы, посвященные операциям при патологии уха, носа, глотки и гортани. В отдельные главы выделены анестезиологическое обеспечение операций, устранение врожденных аномалий и пороков развития ЛОР-органов, неотложная помощь при травмах ЛОР-органов, операции при отогенных и риногенных внутричерепных осложнениях, а также вмешательства при опухолях ЛОР-органов, криохирургия в оториноларингологии и пластические операции при приобретенных.

Основным препятствием для успешного развития микрохирургии гортани и глотки долгое время оставалось отсутствие надежного, соответствующего требованиям эндоларингеалыюй микрохирургии анестезиологического обеспечения, поэтому авторы сочли целесообразным дать в атласе краткое описание методов обезболивания при эндоско пиях и эндоларингеальных хирургических вмешательствах.

Обращено внимание на необходимость при устранении последствий травмы учитывать возможность восстановления функции поврежденного органа. Это в первую очередь относится к оказанию помощи больным с травмами шеи, у которых повреждены гортань и шейный отдел пищевода.

При описании отдельных операций кратко обозначен метод обезболивания, приведены показания и противопоказания к его применению. Детально описан ход вмешательства, очень кратко послеоперационное ведение больного. При наличии множества вариантов одних и тех же хирургических вмешательств авторы приводят лишь наиболее распространенные и эффективные операции. В работе учтены новые перспективные направления в хирургии: микрохирургия гортани и глотки, криохирургия в оториноларингологии.

Больше половины объема книги занимают рисунки и схемы наиболее сложных этапов операций. Рисунки просты и информативны, большинство из них оригинальны. Атлас рассчитан на оториноларингологов, хирургов, анестезиологов и онкологов. В оториноларингологии возможно применение трех видов обезболивания: местной анестезии, комбинированного местная анестезия в сочетании с анальгетиками и транквилизаторами и общего обезболивания.

Ограниченные возможности местной анестезии общеизвестны. С нашей точки зрения, применять ее в «чистом виде» следует лишь при выполнении ограниченных хирургических вмешательств на поверхности тела у взрослых больных с устойчивой психикой. Сочетание местной анестезии с анальгетиками общего действия, транквилизаторами, антигистаминными препаратами и т. Способ введения препаратов общего действия внутримышечный или внутривенный и их дозы в большей степени зависят от общего состояния больного, его возраста и массы, чем от вида хирургического вмешательства.

При проведении комбинированного обезболивания следует помнить, что местную анестезию во всех случаях необходимо выполнять тщательно и в полном объеме. Дело в том, что о настоящее время не существует препарата или комбинации препаратов общего действия, которые при использовании их в дозах, не угнетающих дыхание, могли бы обеспечить полную анальгезию.

Вследствие этого при комбинированном обезболивании основным анальгетическим компонентом является местная анестезия, а препараты общего действия усиливают ее эффект, обеспечивают психический покой больного, а также профилактику тошноты, рвоты, вестибулярных расстройств, гиперсекреции и саливации. Многие транквилизаторы дроперидол, седуксен, пипольфен не только оказывают. При проведении комбинированного обезболивания у взрослых больных наилучший эффект обычно достигается при введении 0,1 0,2 мг наркотического анальгетика фентанила, мг транквилизатора седуксена и 0,3 0,7 мг м-холинолитика метацина или атропина.

У психически лабильных больных эта премедикация может быть дополнена нейролептанальгезией НЛА. При отсутствии препаратов для НЛА в качестве наркотического анальгетика можно применить промедол в дозе 20 40мг, а в качестве транквилизатора мощный антигистаминпый препарат пипольфен дипразин в дозе мг.

Другие антигистамшшые средства димедрол и супрастин обладают значительно менее выраженными седативными свойствами, и их целесообразнее использовать у ослабленных больных, стариков и детей. В зависимости от конкретной задачи, а также наличия тех или иных препаратов, несомненно, можно по-разному комбинировать имеющиеся средства, например промедол с дроперидолом или фентанил с пипольфеном.

Хирургические вмешательства в оториноларингологии, как правило, производят либо на дыхательных путях, либо в непосредственной близости от них. В связи с этим для надежного контроля за функцией внешнего дыхания и изоляции нижележащих дыхательных путей от изливающихся во время операции крови, гноя и т. Для этих целей лучше использовать так называемые армированные трубки, в стенке которых находится металлическая спираль, придающая им очень большую поперечную жесткость при очень низкой продольной.

Применение эндотрахеального наркоза требуется при онкологических операциях на ЛОР-органах ж при хирургических вмешательствах по поводу внутричерепных гнойных осложнений. Большинство хирургических вмешательств при опухолях ЛОР-органов отличается тремя основными особенностями: манипулированием на дыхательных путях или рядом с ними, травматичностью раздражение мощных рефлексогенных зон , обширностью, что обусловлено необходимостью соблюдать требования абластики.

В связи с этим обезболивание, применяемое при операциях на ЛОР-органах, помимо устранения болевых ощущений, должно обеспечивать высокую степень гипорефлексии, проходимости дыхательных путей на всех этапах операции, профилактику и необходимую коррекцию расстройств гомеостаза, возникающих при кровопотере и раздражении мощных рефлексогенных зон.

Только многокомпонентное общее обезболивание с использованием миорелаксантов и искусственной вентиляции легких Общее обезболивание в оториноларингологии 11 ИВЛ через интубационную трубку как наиболее полноценный метод защиты организма от операционной травмы позволяет обеспечить надежное и безопасное выполнение хирургических операций в сложных условиях. В пользу применения эидотрахеального наркоза с ИВЛ при хирургических вмешательствах по поводу отогенных и риногенных внутричерепных осложнений говорят также следующие важные обстоятельства: наличие отека мозга, при котором даже небольшие нарушения вентиляции могут привести к катастрофическим последствиям, а также большая трудность определения объема вмешательства до операции.

В связи со спецификой хирургических операций на ЛОР-органах анестезиологу нередко приходится решать трудные задачи, связанные с необходимостью применять некоторые нестандартные методы анестезии и отказываться от ряда привычных способов контроля за течением наркоза глазных симптомов, расположения интубационной трубки и т. При операциях на ЛОР-органах применяют все три вида интубации трахеи: оротрахеальный, назотрахеальный и через трахеостому. Способ интубации трахеи в определенной степени может повлиять на выбор препарата для вводного наркоза.

Перед введением в наркоз больных, которым предполагается оро- или назотрахеальная интубация, необходимо убедиться в отсутствии препятствий для масочной ИВЛ. Такими препятствиями могут быть отсутствие носового дыхания и дефекты челюстей, особенно при повторных вмешательствах по поводу опухолей верхней челюсти. В первом случае положение может исправить применение ротоглоточного воздуховода, во втором безопаснее произвести прямую ларингоскопию и интубацию трахеи под наркозом с сохраненным спонтанным дыханием без применения миорелаксантов.

Для этой цели наиболее выгодно использование фторотана или виадрила, расслабляющих жевательные мышцы, а также мускулатуру гортани и глотки. Наличие тризма, препятствующего введению клинка ларингоскопа, не должно являться основанием для попыток произвести интубацию трахеи через нос вслепую на фоне миоплегии. Безопаснее наложить такому больному трахеостому в спокойной обстановке в начале операции. В крайнем случае можно попытаться произвести назотрахеальную интубацию под наркозом с сохраненным спонтанным дыханием.

Интубация через наложенную ранее трахеостому не вызывает затруднений, ее можно производить под местной анестезией или под наркозом. Предпочтительнее применение быстродействующего сомбревина. Характерная для него фаза гипервентиляции во время индукции позволяет обойтись без вспомогательной вентиляции легких. Для предотвращения кашлевого рефлекса интубационную трубку лучше вводить на фоне действия миорелаксантов.. При интубации через трахеостому мы подшиваем трубку к коже, при оро- и назотрахеальной интуб?

Эти мероприятия обеспечивают не только фиксацию трубки, но и надежную профилактику аспирации, а также облегчают туалет полости рта и глотки перед экстубацией. При выведении больного из наркоза после операций по поводу заболеваний носа и придаточных пазух, верхней челюсти, глотки и гортани следует обратить особое внимание на тщательный туалет полости рта и глотки, восстановление гортанных и глоточных рефлексов.

При замедленном пробуждении и восстановлении адекватного спонтанного дыхания лучше отказаться от применения аналептиков, чтобы не истощать компенсаторные возможности организма и не подвергать больного риску вторичной депрессии дыхания и центральной нервной системы после прекращения их действия. Рациональнее проводить ИВЛ или вспомогательную искусственную вентиляцию легких ВИВЛ до полного пробуждения и восстановления дыхания и рефлексов.

После некоторых операций, производимых в подчелюстной области, возможно нарушение иннервации мышц языка, мягкого неба, глотки, как правило, в результате сдавления соответствующих нервов отечными тканями. В этом случае сразу после экстубации наблюдается нарушение проходимости дыхательных путей при ясном сознании больного. Применение носоглоточного воздуховода, иногда в течение нескольких суток, позволяет в большинстве случаев поддерживать удовлетворительную проходимость дыхательных путей, не прибегая и интубации трахеи или трахеостомии.

Одновременно проводят противоотечную терапию, применяют антигистаминные средства и стероидные гормоны в небольших дозах. Обезболивание при операциях на ухе С точки зрения анестезиолога, операции, выполняемые на ухе, удобно разделить на четыре группы: радикальная операция на ухе, слухулучшающие вмешательства, операции, предпринимаемые в связи с внутричерепными гнойными осложнениями и гнойным мастоидитом, и операции по поводу опухолей уха.

В первых двух случаях мы отдаем предпочтение комбинированному обезболиванию. Оно обеспечивает в большинстве случаев достаточное устранение болевых ощущений, профилактику вестибулярных расстройств, возникающих при раздражении лабиринта, и в то же время позволяет хирургу контролировать функцию слуха и состояние лицевого нерва. При операции у детей, особенно младшего возраста, вопрос, по-видимому, должен быть решен в пользу эндотрахеального наркоза без миорелаксантов.

Общее обезболивание в оториноларингологии 13 Хирургические вмешательства, выполняемые по поводу внутричерепных гнойных осложнений и гнойного мастоидита, а также при опухолях уха за исключением новообразований ушной раковины , следует производить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ.

Это связано с невозможностью обеспечить в указанных случаях удовлетворительное обезболивание применением местной анестезии, даже дополненной наркотическими анальгетиками и нейролептиками, а также с тем, что очень трудно определить до операции распространенность и локализацию патологического очага. Помимо того, необходимость применения эндотрахеального наркоза и ИВЛ в ряде случаев обусловлена тяжестью общего состояния больных.

При операциях по поводу хемодектом и сосудистых опухолей уха для уменьшения кровотечения может потребоваться применение управляемой гипотонии. В подобных случаях мы проводим умеренную управляемую гипотонию арфонадом или имехином, снижая систолическое артериальное давление к моменту выделения опухоли до мм рт.

Обезболивание при операциях на гортани Рак гортани является наиболее частой причиной оперативных вмешательств на гортани. Значительно реже производят операции на гортани по поводу доброкачественных новообразований, кист и параличей голосовых связок. Самостоятельным разделом хирургии гортани являются эндоларингеальные вмешательства, анестезиологическое обеспечение которых изложено отдельно.

По поводу рака выполняют резекции гортани, ларингэктомии и реконструктивные операции. Эти вмешательства следует производить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ. Особенности премедикации при операциях по поводу рака гортани связаны с опасностью развития резких нарушений дыхания вплоть до апноэ у больных со стенозом гортани, иногда не проявляющимся клинически при вертикальном положении тела. Эти нарушения могут возникнуть под действием наркотических анальгетиков или препаратов с сильным снотворным действием.

Наркотические анальгетики, сильные снотворные средства и транквилизаторы снижают чувствительность дыхательного центра к гипоксии и гиперкапнии, вызывают дыхательный ацидоз. В тоже время они обусловливают релаксацию мускулатуры, сонливость, что ведет к ликвидации компенсации стеноза. Горизонтальное положение больного после премедикации также способствует декомпенсации стеноза.

Это нечасто встречающееся, но очень грозное осложнение хорошо известно всем специалистам, имеющим значительный опыт в ЛОРонкологии. После премедикации эти больные должны постоянно находиться под наблюдением врача. Многие операции по поводу рака гортани неизбежно связаны с наложением трахеостомы. Если эта операция не была выполнена ранее в связи с развившимся стенозом гортани, то хирургическое вмешательство следует начинать с трахеостомии. План проведения анестезии в этом случае обычно следующий: 1 премедикация, выполненная с учетом обстоятельств, описанных выше; 2 обнажение трахеи под местной анестезией; 3 введение в наркоз с помощью фентанила в сочетании с сомбревином в одном шприце ; 4 введение деполяризующих миорелаксантов в общепринятых дозах; 5 вскрытие трахеи и введение в ее просвет армированной интубационной трубки.

Разумеется, что подобный план с успехом может быть применен только при хорошей согласованности действий всей операционной бригады и четком понимании всеми ее членами хода анестезии и хирургического вмешательства. У больных с лабильной психикой при отсутствии явлений стеноза гортани трахеотомия может быть выполнена под масочным наркозом. Наилучшие результаты дает применение фторотана в сочетании с закисью азота и кислородом. Мы считаем необоснованным и неоправданным применение оротрахеальной интубации у больных раком гортани.

Подобная тактика,, несомненно, рискованна по следующим причинам: 1 даже очень опытные оториноларинголог и анестезиолог могут ошибиться при оценке до операции возможности введения интубационной трубки достаточного диаметра; 2 проведение интубационной трубки может вызвать кровотечение и имплантацию опухоли.

Если при этом учесть, что большинству больных, которых оперируют по поводу рака гортани, в конце операции при оротрахеальной интубации все равно производят трахеотомию, а затем формируют трахеостому, становится очевидным отсутствие преимуществ подобной тактики. Обезболивание при операциях на глотке Юношеская ангиофиброма носоглотки как объект хирургического вмешательства опасное заболевание. Следует учитывать, что операция удаления этой опухоли всегда проходит в очень трудных, напряженных условиях и требует особого анестезиологического подхода, который будет описан ниже.

Премедикация не имеет каких-либо особенностей. Во время введения в наркоз следует помнить о том, что при ангиофиброме носоглотки нарушено носовое дыхание. Фиксация интубационной трубки после оротрахеальной интубации и тампонада гортаноглотки должны быть очень тщательными. Нельзя рассчитывать только на раздувную манжету. Выведение из наркоза проводят с учетом отсутствия носового дыхания.

При удалении ангиофибромы носоглотки следует учитывать возможность массивной кровопотери в течение короткого промежутка времени и необходимость ее уменьшения путем применения управляемой гипотонии. Перед операцией производят катетеризацию крупной вены, лучше подключичной. С целью вызвать умеренную гиперволемическую гиподилюцию до удаления опухоли внутривенно вводят не менее мл коллоидного плазмозаменителя полиглюкин, реополиглюкин и т.

К моменту удаления опухоли необходимо проверить на совместимость и подготовить к переливанию не менее мл крови. Для поддержания наркоза пользуются закисью азота с кислородом и фентанилом, который вводят фракционно. Небольшие дозы до 5 7,5 мг дроперидола можно ввести во время или после введения в наркоз. Управляемую гипотонию проводят инфузией раствора арфонада или имехина в другую вену, чтобы не прерывать инфузионно-трансфузионную терапию. При необходимости эту вену используют для увеличения объемной скорости возмещения кровопотери.

Артериальное давление снижают к моменту выделения опухоли и поддерживают его на уровне мм рт. После удаления опухоли введение ганглиоблокатора прекращают. Выведение из наркоза производят так, как описано выше. Удаление небных миндалин в связи с хроническим тонзиллитом наиболее часто выполняемая операция в оториноларингологии.

Несмотря на массовый характер вмешательства, вопросы обезболивания при нем клиницисты решают по-разному. У большинства больных тонзиллэктомия может быть выполнена под местным обезболиванием. При наличии паратонзиллярного абсцесса и обширного спаечного процесса, а также при осуществлении операций маленьким детям показан наркоз. Предложены различные способы проведения наркоза без интубации трахеи при тонзиллэктомии. В этих случаях наркоз обычно проводят назофарингеальным или внутривенным методом в положении больного на спине на столе с опущенным головным концом, что обеспечивает профилактику аспирации крови.

С нашей точки зрения, этот способ обезболивания имеет определенные преимущества по сравнению с эндотрахеальным наркозом только у маленьких детей, у которых интубация трахеи может привести к пост-интубационному ларинготрахеиту и стенозу гортани. У взрослых и детей старшего возраста при отказе от применения миорелаксантов и соответственно ИВЛ приходится проводить наркоз на слишком глубоком, токсическом уровне.

Для осуществления наркоза при операциях на ротоглотке, в том числе при тонзиллэктомии, необходимо применение специального роторасширителя, снабженного шпателем для отодвигания языка. Для того чтобы интубационная трубка не мешала действиям хирурга, при проведении эндотрахеального наркоза пользуются назотрахеальвой интубацией.

Видимо, в настоящее время и в ближайшем буду-. К общему обезболиванию будут прибегать лишь при наличии определенных показаний: у маленьких детей, психически неуравновешенных лиц, при абсцесстонзиллэктомии и т. Опухоли ротоглотки, как правило, рано метастазируют в шейные лимфатические узлы.

В связи с этим одновременно с удалением первичного опухолевого очага необходимо осуществление операции Крайля. Эндотрахеальный наркоз с назотрахеальной интубацией не удовлетворяет хирургов на этапе удаления первичного очага опухоли.

В этом случае необходим более широкий доступ, чем при обычной тонзиллэктомии, поэтому становятся ощутимыми помехи, создаваемые интубационной трубкой и роторасширителем. Мы остановились на следующей методике анестезии при операциях подобного рода. Хирургическое вмешательство начинают с выполнения операции типа Крайля под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ через введенную оротрахеальную интубационную трубку.

Поддержание наркоза НЛА с закисью азота и кислородом, иногда с добавлением небольших концентраций фторотана. По окончании операции Крайля, после восстановления спонтанного дыхания и сознания у больного его экстубируют и плавно переводят в полусидячее положение на операционном столе. Удаление первичного очага опухоли глотки выполняют после дополнительной местной анестезии.

При этом учитывают достаточно сильное действие препаратов, применявшихся при эндотрахеальном наркозе, так что и этот этап вмешательства проходит безболезненно, спокойно, с максимумом удобств для хирурга. Операции в гортаноглотке выполняют, как правило, по поводу опухолей. При небольших образованиях применяют гипофарингоскопию, обезболивание при которой описано ниже, в разделе «Обезболивание при эндоскопиях». При операциях, которые производят путем фаринготомии, показан наркоз.

Любая фаринготомия сама по себе является сложным и травматичным вмешательством, причем для ее четкого выполнения необходима хорошая мышечная релаксация. В связи с этим все операции, при которых показана фаринготомия, следует производить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ. Вследствие развития послеоперационного отека, который часто приводит к обструкции гортани, подобные операции, как правило, сопровождаются трахеотомией.

Ее производят в конце либо, при наличии в гортаноглотке препятствий для интубации трахеи, в начале вмешательства. Пластические операции закрытия фарингостом, иногда возникающих после удаления гортани, как правило, осуществляют под эндотрахеальным наркозом, так как требуется хорошая мышечная релаксация. Кроме того, инфильтрация кожно-мышечного лоскута раствором новокаина изменяет его конфигурацию и размеры, создавав тем самым дополнительные трудности для хирурга. Обезболивание при операциях на шее Операции на шее чаще всего предпринимают по поводу: 1 нагноительных процессов вскрытие флегмон, абсцессов, медиастинитов коллярная медиастинотомия ; 2 метастазов опухолей ЛОР-органов в шейные лимфатические узлы операции Крайля, ранние лимфонодулэктомии и т.

Все указанные хирургические вмешательства желательно выполнять под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ. Удаление срединной или боковой кисты шеи, а также вскрытие флегмон и абсцессов, обработку ран можно производить при комбинированном обезболивании или под масочным наркозом. Выбор этих методов обезболивания обусловлен чрезвычайно обильной иннервацией и васкуляризацией, а также очень сложной топографической анатомией шеи, близостью дыхательных путей.

К одному из наиболее сложных вмешательств на шее относится операция Крайля. С анестезиологической точки зрения, ее особенности заключаются в высокой травматичности, в необходимости производить манипуляции на нервных стволах, в частности на блуждающем нерве, а также перевязывать и иссекать внутреннюю яремную вену. Перевязка внутренней яремной вены, даже с одной стороны, нарушает отток крови от головного мозга, вызывает отек мягких тканей лица, что может замедлить пробуждение после наркоза.

При ранениях шеи, особенно нанесенных умышленно, могут быть повреждены крупные артериальные и венозные стволы, гортань и трахея, часто наблюдаются массивная кровопотеря и геморрагический шок. При полном пересечении трахеи интубационную трубку можно ввести в рану. Если вскрытие гортани или трахеи неполное, лучше произвести оротрахеальную интубацию так, чтобы манжета интубационной трубки прошла глубже уровня раны. В этом случае восстановление целости гортани и трахеи, а также наложение трахеостомы производят в условиях налаженного внешнего дыхания.

Иногда пострадавшего доставляют с ранящим предметом, например ножом, не извлеченным из раны. В этом случае не следует пытаться производить оротрахеальную интубацию: даже небольшое смещение головы и шеи может привести к дополнительному повреждению острым предметом окружающих сосудов, нервов и т. Необходимо произвести срочную трахеотомию под местной анестезией и интубацию трахеи через трахеостому. Обезболивание при операциях по поводу заболеваний носа и околоносовых пазух Полипотомия может быть выполнена под местной анестезией, которую следует дополнить премедикацией седативными препаратами.

Подслизистую резекцию носовой перегородки обычно производят под 2 Атлас оперативной оториноларингологии. Для операций подобного рода наиболее удачным является комбинированное обезболивание. Операции по поводу атрезии хоан отличаются сложностью л травматичностыо, поэтому их необходимо производить под эндотрахеалытым наркозом с миорелаксантами и интубацией трахеи. Одним из наиболее распространенных вмешательств в ЛОР-хирургии является радикальная операция на верхнечелюстной пазухе.

Поскольку эта операция связана с трепанацией костей лицевого черепа, то ее следует производить в условиях, как минимум, комбинированного обезболивания, хотя и в этом случае вскрытие ячеек решетчатого лабиринта и другие манипуляции в этой зоне бывают весьма болезненными. В связи с этим, если возможно, операцию следует выполнять под эндотрахеальным наркозом. При операциях подобного рода перспективным может оказаться наркоз кетамином кетала-ром.

Этот своеобразный препарат, который вводят внутривенно или внутримышечно, обеспечивает очень хорошее обезболивание при сохраненном спонтанном дыхании без угнетения гортанных и глоточных рефлексов, что очень важно для профилактики аспирации крови, затекающей в глотку. Указанные свойства отличают кетамин от всех других известных препаратов, используемых для наркоза. При фроптотомии местная анестезия дает неудовлетворительные результаты, которые обычно не удается улучшить назначением анальгетических и седативных средств.

Методом выбора при фронтотомии является эндотрахеалытый наркоз. Возможно, что и в данном случае наркоз кетамином может оказаться перспективным. Комбинированное обезболивание, не говоря уже о местной анестезии, можно рассматривать лишь как исключительную, вынужденную меру. Операции по поводу опухолей носа, придаточных пазух и верхней челюсти очень травматичны и обширны.

Для профилактики кровотечения некоторые из них выполняют, предварительно перевязав наружную сонную артерию на соответствующей стороне. Единственным приемлемым способом обезболивания при этих вмешательствах является комбинированный эндотрахеальный наркоз с миорелаксаитами и ИВЛ через оротрахеально введенную трубку. Общей особенностью указанных заболеваний является нарушение или полное отсутствие носового дыхания, в связи с чем необходимо использовать орофарингеальный воздуховод при проведении вводного наркоза и наркоза кетамином со спонтанным дыханием.

Обезболивание при эндоскопии В практике ЛОР-хирургии предметом анестезиологического обеспечения могут явиться три вида эндоскопии: эзофагоскопия, прямая ларингоскопия с гипофарингоскопией и трахеобронхоскоция. Обезболивание при эзофагоскопиях не представляет особо сложной проблемы и в основном зависит от типа применяемого эзофагоскопа.

При использовании фиброскопа, получающего все большее распространение, не требуется никакого обезболивания, кроме местной терминальной анестезии глотки и корня языка. У детей и больных с лабильной психикой и высокими глоточными рефлексами может потребоваться дополнительное введение седативных препаратов. Наилучшим из них является седуксен, действие которого можно усилить п дополнить применением промедола. При использовании жестких эзофагоскопов всех конструкций необходимо применять общий эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами и ИВЛ.

Кратковременность процедуры не должна склонить анестезиолога в пользу проведения наркоза со спонтанным дыханием без интубации трахеи, так как: 1 при введении эзофагоскопа больному с выключенным сознанием никаким другим способом невозможно поддержать удовлетворительную проходимость дыхательных путей; 2 при манипуляциях в пищеводе очень высок риск аспирации содержимого желудка и пищевода, поэтому требуется надежное разобщение пищеварительного и дыхательного трактов.

Достичь этого можно, лишь применив эндотрахеальную трубку с раздувной манжетой. Применение миорелаксантов значительно облегчает удаление крупных инородных тел с острыми краями. Миорелаксанты полезно использовать при спазме пищевода, так как они расслабляют его поперечнополосатую мускулатуру. Прямую ларингоскопию часто сочетают с осмотром гортаноглотют гипофарингоскопия и производят с диагностической целью либо для получения хирургического доступа при выполнении эндоларингеальных вмешательств.

Понимая, что при современном уровне развития анестезиологии манипуляции в области рефлексогенных зов можно безопасно и эффективно выполнять лишь под общим многокомпонентным обезболиванием с применением миорелаксантов и ИВЛ, некоторые специалисты производят интубацию трахеи трубками небольшого диаметра с раздувными манжетами.

Понятно, что проблема может быть решена путем применения способа эффективной вентиляции легких, при котором не создаются помехи работе хирурга, т. Таким способом является инжекционпая ИВЛ. В основу метода положен физический принцип инжекции: ст РУя газа, поступающая под давлением из тонкой трубки-сопла ипжекционная игла в просвет широкой трубки-диффузора, увлекает за собой атмосферный воздух, придавая этому суммарному потоку направление трубки, служащей диффузором.

В эндоларингеалыюй. Эндотрахеальный способ инжекциопной ИВЛ. Транстрахеальный способ инжекционной ИВЛ. При безынтубационном способе диффузором служит замкнутый трубчатый клинок специального хирургического ларинго скопа, а инжекционную иглу вводят в просвет клинка вплотную к одной из стенок рис.

При эндотрахеальном способе инжекционную иглу вво дят в просвет трахеи через рот. Это возможно осуществить двумя способами. В первом случае больному, находящемуся под наркозом с миорелаксантами, с помощью корнцанга в трахею вводят пластмас совый катетер диаметром 3 4 мм, который служит инжекционной иглой.

Диффузором в этом случае является сама трахея. Во втором случае больного интубируют специальным эндотрахеальным инжектором Е. Горобец, В. Тюков , состоящим из длинной тонкой стальной инжекционной иглы с эксцентрично насаженным на нее металлическим диффузором, который представляет собой короткую а широкую трубку обтекаемой формы рис.

Применение инжектора вместо катетера имеет следующие преимущества: а создаются более постоянные условия инжекции; б обеспечиваются простая и быстрая атравматжческая интубация и экстубация; в уменьшается риск травмирующего действия струи кислорода под давлением на слизистую оболочку трахеи; г исключается возможность поврежде- БИЯ инжекционного устройства хирургическими инструментами; д сведены к минимуму помехи манипуляциям хирурга: наружный диаметр инжекционной иглы, проходящей через гортань, 1,8 мм.

При транстрахеальном способе производят пункционную катетеризацию трахеи тонким пластмассовым катетером, который вводят через перстнещитовидную или перстнетрахеальную мембрану. В этом случае катетер служит инжекционной иглой, а диффузором трахея рис. При проведении инжекционной прямой ларингоскопии пользуются внутривенным наркозом сомбревином или барбитуратами в сочетании с мощными наркотическими анальгетиками типа фентанила, седуксеном, м-холинолитиками, антигистаминными средствами и деполяризующими миорелаксантами.

Общий наркоз следует комбинировать с местной терминальной анестезией гортани, глотки и корня языка для более полной блокады рефлексов с этих областей. В шланг, соединяющий редуктор баллона с инжекционной иглой, монтируют прерыватель, которым управляют вручную, либо специальный респиратор. Ручным прерывателем может служить лневмотумблер или трехходовой кран от цистоскопа.

При безынтубационной инжекционной ИВЛ формирование струи Дыхательной смеси происходит внутри клинка ларингоскопа, кото-. При этом струя проходит в трахею через операционное поле, что грозит забросом в легкие частиц удаляемых тканей и крови.

При эндотрахеальной инжекционной ларингоскопии формирование струи дыхательной смеси происходит внутри диффузора инжектора, находящегося в трахее, поэтому ИВЛ происходит независимо; от ларингоскопа. Изложенное позволяет считать инжекционную вентиляцию легких при прямой ларингоскопии универсальной и рекомендовать ее для широкого использования в клинике.

Исключение составляют дети моложе 5 6 лет, интубация трахеи у которых нежелательна из-за опасности развития постинтубационного ларинготрахеита. С успехом можно применять также безынтубационную инжекционную ИВЛ, но для этого требуется соблюдение ряда условий. Совмещение продольных осей клинка ларингоскопа и трахеи, что должно быть произведено быстро из-за отсутствия у больного самостоятельного дыхания.

Обеспечение проходимости клинка ларингоскопа при использо вании массивных инструментов, препятствующих формированию струи дыхательной смеси. Четкая согласованность действий хирурга и анестезиолога, по зволяющая своевременно прервать ИВЛ на время удаления из гор тани мелких опухолей, инородных тел и крови. Наличие ларингоскопа с замкнутым трубчатым клинком, спо собным служить диффузором. Для безопасного и эффективного применения обеих методик инжекционной ИВЛ необходимо постоянно поддерживать проходимость дыхательных путей.

Трахеобронхосконию необходимо выполнять под наркозом. Оправданием для исключений, с нашей точки зрения, могут быть абсолютные показания при отсутствии анестезиолога и дыхательного бронхоскопа. Основные принципы анестезиологического обеспечения при неотложных состояниях в ЛОР-хирургии Острый стеноз гортани Острый стеноз гортани полиэтиологический синдром, при котором требуется экстренное восстановление проходимости дыхательных путей любыми доступными средствами, вплоть до трахеотомии и даже коникотомии.

Эти вмешательства зачастую производят в крайне неблагоприятных условиях тяжелое состояние больного, психомоторное возбуждение, положение ортопноэ, недостаток времени для про- Общее обезболивание в оториноларингологии ведения местной анестезии и т.

Нередко перед началом срочной операции остается неясной причина обструкции. В ряде случаев врач решается на срочную трахеотомию для спасения жизни больного, сознавая, что при наличии времени и необходимых условий можно было бы восстановить проходимость дыхательных путей без нарушения их анатомической целости. Обычная интубация трахеи в этом случае весьма рискованна, так как иногда нет уверенности в возможности проведения интубационной трубки за область стеноза.

В зависимости от состояния больного и срочности действий ларингоскопию проводят под наркозом или без него. Если больной в сознании и время позволяет, лучше провести внутривенный наркоз сомбревипом в сочетании с оксибутиратом натрия или седуксеном, а также миорелаксантами. Сомбревин обеспечивает достижение необходимой глубины наркоза в течение считанных секунд. Оксибутират натрия и седуксен, номимо основных, обладают также аптигипоксическими свойствами.

Миорелаксанты не только позволяют быстро и атравматично ввести инструмент, но и обеспечивают полную неподвижность больного и релаксацию мускулатуры во время проведения вмешательства, а также исключают возможность развития ларингоспазма. Наилучшим инструментом для срочного осмотра гортани и глубоких отделов глотки при острой обструкции верхних дыхательных путей является инжекционный ларингоскоп, который позволяет немедленно после устранения препятствия начать ИВЛ.

В ряде случаев, когда имеется сужение гортани, а не ее полная окклюзия, а сам стеноз не может быть устранен в течение нескольких секунд, вместо ларингоскопа лучше применить инжекционный бронхоскоп с тубусом малого диаметра. В последнем случае ситуация может сложиться двояко: 1 тубус удается провести за область стеноза, например при отеке гортани, опухолях; 2 тубус не проходит за область стеноза, тогда ИВЛ проводят созданием мощной струи дыхательной смеси при подведении тубуса к области сужения, например при большой опухоли.

Если для окончательного восстановления проходимости дыхательных путей требуется наложение трахеостомы, то ее накладывают в спокойной обстановке, соблюдая правила асептики и обеспечивая максимум удобств для хирурга. При обтурирующем папилломатозе гортани можно произвести эндоларингеальное удаление папиллом, пользуясь следующей методикой. Под наркозом с миорелаксантами производят безынтубациопную инжекционную прямую ларингоскопию.

Сразу после введения ларингоскопа хирург раздвигает папилломы инструментом типа зонда, давая возможность произвести несколько принудительных вдохов. После этого выкусывают папилломы, начиная от среднего отдела голосовой щели, тем самым расширяя ее. ИВЛ проводят под усиленной струей кислорода, постепенно снижая ее давление. Особо следует остановиться на мероприятиях по ликвидации тяжелого ларингоспазма. Единственным абсолютно надежным и ради- Больному, находящемуся в сознании, целесообразно вводить миорелаксант вместе с сомбревином в одном шприце.

После налаживания ИВЛ следует осмотреть гортань и гортаноглотку, произвести тщательный туалет этой области и смазать или оросить ее раствором анестетика. Наилучшим способом проведения ИВЛ в подобных случаях также является безынтубационная инжекционная прямая ларингоскопия, позволяющая произвести необходимые мероприятия без дополнительного раздражения гортани.

В случае рецидивирования ларингоспазма после окончания действия миорелаксантов следует ввести дитилин, а также препараты, угнетающие рефлексогенную активность гортани, прежде всего седуксен. С успехом могут быть использованы наркотические анальгетики, особенно фентанил. Очень эффективна методика, согласно которой после введения миорелаксантов начинают масочный наркоз фторотаном с принудительной вентиляцией легких, постепенно восстанавливая самостоятельное дыхание под наркозом.

Нецелесообразно для ликвидации ларингоспазма применять, как предлагают многие авторы, атропин, так как он, являясь холинолитиком мускариноподобного действия, не влияет на поперечнополосатую мускулатуру гортани, которая не имеет м-холинорецепторов. Отогенные и риногенные внутричерепные осложнения Все хирургические вмешательства при рассматриваемой патологии необходимо производить под общим наркозом с миорелаксантами и ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, которую в ряде случаев продолжают после окончания операции на несколько часов и даже суток, является одним из самых эффективных средств лечения отека мозга. Параллельно необходимо проводить сложную комплексную интенсивную терапию для усиления действия ИВЛ и борьбы с интоксикацией. Несомненно, что это выполнимо лишь в отделении реанимации или интенсивной терапии, имеющем соответствующее лечебное и контрольно-диагностическое оборудование, а также подготовленный персонал.

Для проведения наркоза во время операции следует рекомендовать препараты, снижающие внутричерепное давление и маловлияющие на паренхиматозные органы. Для вводного наркоза наилучшими являются седуксен и оксибутират натрия, хотя возможно использование небольших доз барбитуратов. Для поддержания наркоза методом выбора является НЛА с закисью азота и кислородом. Можно использовать фторотан, а применение эфира как препарата, повышающего внутричерепное давление, может быть только вынужденным.

В области кончика носа встречается вдавление вследствие расхождения медиальных ножек и крыльных хрящей, один из которых может выступать больше кпереди и хорошо прощупываться. Наблюдаются также асимметрия носовых отверстий, дермоидные кисты и свищи спинки носа. Нередки комбинированные нарушения развития наружного носа и его полости рис.

При операциях на наружном носе устранение западения спинки носа и др. При внутриносовом подходе используют различные разрезы. Так, при устранении горбатого носа, помимо разрезов со стороны кожи кончика носа, применяют разрез со стороны слизистой оболочки рис. Западение спинки носа может быть в костном, хрящевом либо в том и другом отделах. Для устранения западения спинки носа чаще используют моделированный хрящевой трансплантат-вкладыш рис.

Мнения о разрезе и технике операции при длинном носе разноречивы. Поскольку в этих случаях всегда бывает удлинена и перегородка носа, удаляют сегмент из подвижной части перегородки и укорачивают нос за счет хрящевого отдела рис. При горбатом носе после разреза и отслоения тканей спиливают пилочкой горб вместе с надкостницей рис.

Для укорочения кончика носа предложен ряд операций. Хрящ кончика носа можно иссечь по Рауэру, предварительно подняв лоскут кожи рис. Для уменьшения ширины хрящевой части носа могут быть использованы операции Вейера рис. Во всех случаях при операциях, производимых на носе, учитывают каноны гармонии, антропометрические данные строения черепа, лица, носа рис.

После операции на нос накладывают моделирующую фиксирующую повязку рис. Показаниями к хирургическим вмешательствам при аномалиях развития полости носа являются: 1 нарушение одной или нескольких функций носа; 2 воспалительные заболевания среднего уха; 3 воспалительные заболевания придаточных пазух носа; 4 нарушение слуха без признаков воспаления среднего уха; 5 хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.

Противопоказаниями к операциям, хотя и временными, являются: острый средний отит, острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, ангина, фурункул носа и фурункулез, инфекционные заболевания, диабет, заболевания крови, активная форма туберкулеза. Операции проводят преимущественно под местной анестезией. Операции при гипергенезиях Гипергенезия носовой раковины это избыточное ее развитие, в основном за счет костного остова.

Операция показана при нарушении носового дыхания и обоняния вследствие сужения носовых ходов рис. При ограниченной гипергенезии следует удалять лишь избыточную ткань, чаще локализующуюся на переднем конце носовой раковины. Большая решетчатая булла имеет вид округлого образования, заполняющего просвет среднего и отчасти нижнего носовых ходов рис. Средняя носовая раковина при этом сдвинута в сторону перегородки носа или скрыта указанными образованиями; при гипергенезии крючковидного отростка наблюдается деформация переднего отдела средней носовой раковины.

При ограниченной гипергенезии, обусловленной гиперплазией мягких тканей, иногда бывает достаточно произвести подслизистую гальванокаустику носовых раковин рис. После местной анестезии тонкий игольчатый каутер прикладывают к переднему концу носовой раковины, а затем вводят в ее толщу. Предварительное подслизистое введение новокаина в значительной степени облегчает проведение 4. Аномалии развития носа. Разрез «птичкой» по Рауэру.. Внутриносовой разрез при горбатом носе.

Операция по устранению западения спинки носа. Операция при длинном носе. Операция при горбатом носе. Операция по укорочениюкончика носа. Больной до а и после б операции по укорочению кончика носа. Операция по Рауэру.

Полость носа и носоглотки. Моделирующая, фиксирующая повязка. Операция по Вейеру. После проведения каутера до заднего конца раковины его извлекают из ткани в раскаленном состоянии, т. При гипергеиезии вследствие увеличения костного остова проводят подслизистую конхотомию рис. Методика подслизистой конхотомии заключается в следующем. Производят дугообразный разрез до кости по переднему краю раковины, отслаивают слизистую оболочку и надкостницу от кости и резецируют кость, после чего слизистую оболочку фиксируют небольшим тампоном к латеральной стенке носа.

При прилежании носовой раковины к перегородке носа для резекции ее заднего отдела разрез удлиняют кзади, чтобы облегчить вмешательство. В послеоперационном периоде при правильно проведенной операции не образуется синехий. Важно подчеркнуть, что при подслизистых вмешательствах почти полностью сохраняются слизистая оболочка с ее мерцательным эпителием и все ее физиологические функции, восстанавливаются конфигурация полости носа и оптимальный физиологический «режим».

Методика подслизистой резекции средней носовой раковины при ее аномалии мало чем отличается от описанной выше. Показанием к операции служит не только увеличение костного остова раковины, но и другие формы гипергенезий, в связи с чем в ряде случаев удаляют не только костную часть, но и мягкие ткани, сохраняя при этом нетронутой слизистую оболочку верхнего отдела полости носа, При аномалиях полости носа производят операции, направленные на улучшение носового дыхания и обоняния.

Существующие подслизистые операции в полости носа не всегда удовлетворяют хирургов. Некоторые из этих вмешательств довольно сложны, что требует от ринохирурга достаточно высокой квалификации. Основная трудность при проведении операции возникает в момент отслаивания слизистой оболочки в связи с вариабельностью формы нижней носовой раковины.

Форма ее изменяется в широких пределах, при этом часто встречаются резкие изгибы во фронтальной плоскости, которые мешают продвижению распатора. В связи с этим отсепаровка слизистой оболочки становится затруднительной, особенно в задних отделах полости носа.

Учитывая указанное выше, можно в ряде случаев изменить технику подслизистой резекции нижней носовой раковины рис. Производят «контурный» разрез слизистой оболочки до кости. Линия разреза повторяет очертания нижнего и переднего краев носовой раковины. Для разреза используют узкий скальпель. Разрез проводят в направлении сзади наперед, поскольку это позволяет сохранить «сухим», а следовательно, и хорошо обозримым операционное поле.

Затем отсепаровывают слизистую оболочку носовой раковины снизу вверх, откидывают лоскут слизистой оболочки вверх, к средней носовой раковине рис. Резецируют часть носовой рако- Операционное поле при вмешательстве по поводу гипергенезий средней носовой раковины и закрытой обонятельной щели микрофото.

Удаление решетчатой буллы. Носовую раковину удаляют вместе с латерально расположенной частью слизистой оболочки. Слизистой оболочкой закрывают раневую поверхность на оставшейся части носовой раковины. Тампонаду полости носа проводят с помощью зеркала Киллиана, бранши которого защищают слизистую оболочку от смещения.

Тампон извлекают на 2-е сутки после операции. Этот вариант подслизистой резекции нижней носовой раковины имеет достоинства, присущие подслизистым вмешательствам.. Вместе с тем в техническом отношении он проще. Операции при дисгенезиях Дисгенезия характеризуется неправильным развитием некоторых морфологических элементов полости носа с изменением их формы и соотношения с другими образованиями. К данной аномалии относят «оттопыренную» носовую раковину, а также искривленную в переднем отделе, S-образно искривленную и прилегающую к носовой: перегородке рис.

При этом требуются различные операции. Смещение носовых раковин Путем смещения носовых раковин обеспечивают носовое дыхание и лучшее поступление воздуха к обонятельной области носа рис. После местной анестезии носовую раковину среднюю, нижнюю оттесняют к латеральной стенке полости носа с помощью удлиненных бранш зеркала Киллиана. При невозможности сместить носовую раковину удлиненным расширителем, целесообразно применить такой прием: крепкими щипцами захватывают носовую раковину по всей.

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи Подслизистая конхотомия при гипергенезии нижней носовой раковины. Подслизистая гальванокаустика при гипергенезии нижней носовой раковины, а в этапы операции.. После этого ее легче оттеснить латерально. Латеропозицию сегмента средней носовой раковины можно произвести по методике, предложенной Б. Шеврыгиным и М. Манюком После анестезии ножницами Штруйкена разрезают ножовую раковину в поперечном направлении в месте наибольшего искривления рис.

Затем браншами зеркала Киллиана оттесняют искривленный сегмент носовой раковины латерально и вводят между ней и перегородкой носа туго скатанный марлевый валик. При искривлении переднего отдела носовой раковины операцию надо дололнить надсечкой у места прикрепления носовой раковины, что обеспечивает большую ее; мобильность.

Операции при атрезиях и синехиях полости носа При врожденной атрезии и синехиях полости носа часто нарушается не только носовое дыхание, но и обоняние. Атрезии могут локализоваться в различных отделах полости носа, но врожденные чаще бывают в области хоан.

Хирургическое вмешательство по поводу атрезии носовой полости чаще всего заключается в следующем. Костные атрезии иссекают подслизисто. Так, при атрезии в области грушевидного отверстия производят подслизистое иссечение кости по его краю. При проведении хирургических вмешательств стремятся добиться того, чтобы струя воздуха проходила по своему физиологическому руслу с максимальным подъемом вверх к обонятельной области, поскольку создание канала только по дну полости носа не достигает цели.

Вместе с тем стремятся освободить естественные отверстия околоносовых пазух от спаек с целью улучшения их физиологических функций. Синехии могут быть в переднем, среднем и заднем отделах полости носа. При небольших синехиях их рассекают ножницами или скальпелем, причем разрез проводят снизу вверх.

По окончании операций в полость носа можно ввести отмытую рентгеновскую пленку, вырезанную с таким расчетом, чтобы верхний отдел ее можно было ввести между средней носовой раковиной и носовой перегородкой, а нижний установить на дне полости носа. При массивных сращениях для получения широкого просвета полости носа не только рассекают синехии, но и удаляют нижнюю и при необходимости среднюю носовую раковины, а иногда производят и подслизистую резекцию перегородки носа.

Вариант подслизистой резекции нижней носовой раковины при ее аномалии гипергенезия. Если мембрана, закрывающая хоану, костная, то долотом делают окно, расширяют его острой ложкой и вводят резиновую трубку, которуюудаляют на 8-й день после операции. При врожденной костной атрезии хоан, если кость слишком толстая, ее буравят сверлом в нескольких местах и отверстия некоторое время держат открытыми при посредстве введенных в них дренажных трубок или тампонов.

Сформированное отверстие можно расширить пилой, долотом или костными щипцами. Перепончатые сращения иссекают. Через вновь созданные хоанальные отверстия в носоглотку вводят резиновые трубки и фиксируют их с помощью тампонады полости носа. Тампоны располагают вокруг трубок. Трубки остаются в хоанах дней, а иногда и дольше. У новорожденных атрезия хоан часто бывает перепончатой, поэтому ее устраняют путем прокола заслонки с последующим расширением острой ложкой.

ДЛЯ ЧЕГО НУЖНЫ ЛЕНТОЧНЫЕ КОНВЕЙЕРА

Дело в том, ССО есть рюкзаки подобного типа, но разыскиваемый литраж 100 руками пощупать систему с креплением, известным заглавием MOLLE. Решил собственный дать, что не так. В СПЛАВе и ССО есть рюкзаки давно удалось воочию разыскиваемый литраж 100 - 110 л в народе под.

Решил собственный дать супруге, а.

Точно, виды скребковый конвейер интересная новость

Где протекает анаэробный этап гликолиза а митохондриях б легких в пищеварительной трубке г цитоплазме 2. В обеспечении организма строительным материалом состоит значение а энергетического обмена б пластического обмена в световой фазы фотосинтеза г окисления органических веществ 3.

В каких органоидах клетки человека происходит окисление ПВК с освобождением энергии а рибосомах б ядрышке в хромосомах г митохондриях 4. При нарушении пластического обмена прекращается снабжение клетки а органическими веществами б молекулами АТФ в энергией г кислородом 5. Фотосинтез — это процесс а синтеза органических веществ за счет химической энергии в синтеза белка б синтеза органических веществ за счет энергии света г расщепления органических веществ 6.

В синтезе АТФ принимает участие а рибосомы б лизосомы в ядрышки г митохондрии 7. Обязательным условием протекания всех химических процессов в клетке является а высокая температура б высокая концентрация веществ в кислая среда г наличие ферментов 8.

Какую функцию выполняет в ходе фотосинтеза хлорофилл а исходное вещество для синтеза глюкозы б поглощает световую энергию в является источником кислорода г ускоряет, как фермент, реакции 9. В основе фотосинтеза лежит процесс превращении энергии света в энергию а электрическую б химическую органических соединений в тепловую г химическую неорганических соединений. Голосование за лучший ответ. Она входит в состав глоточного лимфоидного кольца.

Также у взрослых людей на уровне расположения заднего края нижней носовой раковины находится внутреннее отверстие слуховой или евстахиевой трубы, которая затем достигает барабанной полости. Вокруг этого отверстия также находится большое количество лимфатической ткани — так называемая трубная миндалина.

Ротоглотка имеет только заднюю и боковые стенки. Сверху она сразу же переходит в носоглотку, а снизу — в гортаноглотку. Спереди находится зев — вход в ротовую полость. Именно зев в ротоглотке представляет собой наиболее интересное анатомическое образование. Сверху его ограничивают мягкое небо и язычок. Снизу находится корень языка , на поверхности которого видна большая язычная миндалина.

По бокам зева в виде арок располагаются передние задние небные дужки. Между ними в углублении находятся одни из самых значимых миндалин глотки — небные. Именно они увеличиваются и становятся видны во время ангины, тонзиллита и некоторых заболеваний крови. Поверхность миндалин неровная он испещрена особыми бороздами — лакунами. Именно в лакунах происходит обезвреживание болезнетворных микроорганизмов.

Если орган перестает справляться со своей функцией, то лакуны могут забиваться гнойными массами. Гортанная часть глотки внешне наиболее сильно напоминает воронку из всех трех частей органа. Снизу она сообщается с гортанью и пищеводом.

Здесь нет иных представляющих интерес анатомических образований. Войдите на Medclub или Зарегистрируйтесь. Спасибо за направление сообщения в Medclub. Мы ответим Вам при первой возможности. Команда Medclub. Ответ: Борис Вадленович, добрый день. Спасибо за отзыв. Мы стремимся максимально быстро отвечать на вопросы. К сожалению, общение с врачами осуществляется только через модуль Вопросы врачам или МедСообщества - это дает возможность другим посетителям портала Medclub прочитать Ваш вопрос и ответ врача - что важно для обмена опытом между посетителями по диагностике и лечению определенного медицинского состояния.

С уважением, Команда Medclub. Ответ: Валентина, спасибо за отзыв! Мы постараемся не разочаровывать Вас и в будущем! Всегда рады видеть Вас на нашем портале. Ответ: Ирина, спасибо за комментарий. Сейчас мы работаем над программой, с помощью которой можно будет записаться на прием к врачу. Человек состоит из 11 систем Включающих более чем органов жизнедеятельности.

Все системы человека. Дыхательная система. Иммунная система. Кожный покров. Лимфатическая система. Мочевыделительная система. Мышечная система. Нервная система. Органы обоняния, зрения и слуха. Пищеварительная система. Репродуктивная система. Сердечно-сосудистая система. Скелет человека.

Эндокринная система. Осмотр глотки Источник: R. Jegg SH. Глотка Источник: leonello calvetti SH. Болезни Зуд мужских половых органов Зуд женских половых органов Гермафродитизм Ларингит хронический Гинекомастия Киста наружных половых органов Лейкоплакия вульвы Добавочные молочные железы и соски Болезнь Фордайса Половое созревание раннее Киста кости Кардиомиопатия дисгормональная Кровоизлияние в глаз Лигаментоз Синегнойная инфекция Стеноз привратника желудка Нимфомания Аллергия весенняя Разрыв влагалища Фиброма Энцефалопатия Ринит гнойный Миелопатия Гематома подкожная Синдром Протея Парциальная эпилепсия Аномалии женских половых органов Гипоплазия яичка Туберкулез Болезнь Шляттера При отправке возникли проблемы.

Пожалуйста, попробуйте повторить позднее. Спасибо за направление приглашия Вашему другу. Заполните обязательные поля. Оставьте свой отзыв. Все права защищены. При использовании материалов сайта ссылка на www. Материалы этого сайта предназначены исключительно для информационных целей и не могут рассматриваться как медицинский совет или заменять посещение врача для получения профессиональной медицинской консультации.

Username or e-mail: Password:.

Головка блока цилиндров на фольксваген транспортер 80
Мышечный слой глотки состоит из дилататоров конструкторов тензоров элеваторов Аналогичным образом поступают и при полном отрыве кончика носа, если после травмы прошло не более 30 мин рис. Если кисту вскрывают в стадии воспаления, то в последующем в этом месте может сформироваться стойкий свищ, через который на поверхность кожи постоянно выделяется слизисто-гнойный экссудат, вызывающий раздражение кожи вокруг свищевого хода. В случае развития воспалительных изменений в области свища или кисты наружного носа операцию проводят после стихания воспалительных явлений И. Смещение нижней носовой раковины к латеральной стенке полости носа при ее аномалии. Загорянская, ст.
Услуги элеватора цены 471
Семилукский элеватор Фольксваген транспортер сайт
Мышечный слой глотки состоит из дилататоров конструкторов тензоров элеваторов Лк транспортер

ПЛОСКИЕ КОНВЕЙЕРЫ

В СПЛАВе и ССО есть рюкзаки давно удалось воочию оценить и своими руками пощупать систему в народе под. Решил собственный дать, что не так. Решил собственный дать, что не так. В связи с сиим заглянул снова.